Для чего оформляется ОМС, и как его получить

Каждый гражданин РФ и все иностранцы, постоянно проживающие в России, должны иметь полис ОМС; зачем он нужен и как его получить, постоянно рассказывают на федеральных каналах и в учреждениях здравоохранения. Полис дает возможность получать базовую помощь бесплатно. Оформление ОМС возможно в любой страховой медицинской организации (СМО).

Что такое полис ОМС

Полис — документ, подтверждающий право на бесплатное обслуживание в больницах. Объем помощи определяется установленным стандартом. За счет бюджета и отчислений работодателей оплачиваются только назначения врача. Обследования и процедуры по желанию платные.

Как выглядит

Полис, выданный после 2011 г., выглядит как синий бумажный бланк, на котором указаны личные данные застрахованного лица, номер, срок действия. Оформленные ранее подлежат замене, но клиники продолжают оказывать по ним медицинские услуги в экстренных случаях.

В некоторых регионах (например, в Москве с 2015 г.) можно получить ОМС нового образца — пластиковую карту, оформленную в цветах российского государственного флага. Для больниц бумажный и электронный полис имеют одинаковую силу.

Сколько действует

Граждане РФ получают ОМС без ограничения срока. Полисы, выданные людям без гражданства и проживающим в России иностранцам, действуют либо до конца текущего календарного года, либо на протяжении срока актуальности документа, разрешающего пребывание в РФ (визы, ВНЖ, ПМЖ).

Последние изменения в законодательстве об ОМС

В конце ноября 2020 г. Госдума одобрила реформу ОМС. Согласно новому закону, механизм оплаты услуг по полису сменился на сметно-распределительную систему. На практике это означает, что федеральные медицинские учреждения (ФМУ) больше не будут контролироваться совместно Фондом страхования (ФОМС) и СМО.

Это может ограничить возможность выбора ФМУ и сделает невозможным работу страховых комиссаров, которые защищают права своих клиентов в спорах с больницами.

Для чего нужен полис медстрахования

ОМС дает возможность гражданам РФ получить помощь в больницах на бесплатной основе. Без полиса оказывается только неотложная и экстренная помощь (в ситуациях, когда состояние пациента критическое, есть угроза жизни). Если человек находится в стабильном состоянии, то фельдшер скорой помощи передаст информацию о больном в больницу по месту пребывания. Пациент должен оформить полис и обратиться в учреждение здравоохранения за назначениями.

В чем отличия от ДМС

Полис гарантирует бесплатное получение гражданами базового пакета медицинской помощи в государственных поликлиниках, стационарах, профильных больницах. Перечень доступных услуг устанавливается законодательством, финансируется за счет бюджета и страховых взносов.

ДМС — разновидность добровольного страхования, предусматривающая самостоятельный выбор программы. Помощь финансируется из личных средств граждан. Тарифы зависят от СМО и условий договора.

Полис ДМС не гарантирует получение более качественной и профессиональной помощи. Это зависит только от врачей клиники и доступного им оборудования. Но ДМС позволяет получать помощь в частных больницах, быстро и без очередей.

Как работает система обязательного медстрахования

ОМС — это система мер, направленных на оказание медицинской помощи на бесплатной основе. Обслуживанием населения по полисам занимаются государственные больницы и только в рамках установленных стандартов.

Посредниками между поликлиникой и пациентом выступают страховые компании (СК). СМО обеспечивают граждан полисами, информируют о том, как должна работать система, защищают права пациентов при получении бесплатной помощи, контролируют качество услуг, оказывают (при необходимости) правовую поддержку.

Деятельность фонда

Финансированием ОМС занимается Федеральный фонд (ФФОМС). В функции ФФОМС входит сокращение межрегиональных различий в предоставлении помощи (в рамках этого направления в 2013 г. был разработан единый подушевой финансовый норматив стандартной программы ОМС), контроль за деятельностью территориальных фондов и целевым использованием средств.

Потоки финансирования

ОМС финансируется за счет средств государственного бюджета и отчислений в виде единого социального налога, который уплачивают работодатели за сотрудников.

Далее ФФОМС перечисляет деньги СМО, работающим в системе ОМС, по нормативам (из расчета числа застрахованных лиц) и напрямую медицинским учреждениям.

СК тоже доносят средства до больниц, стационаров и поликлиник, но строго по счетам, в которых зафиксирована стоимость услуг.

Кому доступно оформление ОМС

Получить полис может любой гражданин РФ (кроме военнослужащих, которые обслуживаются по другой системе). Возраст, место регистрации, трудоустройство значения не имеют. ОМС также доступно иностранным гражданам, которые проживают в России на основании вида на жительство или разрешения на пребывание.

Какие услуги оплачивает полис ОМС

ОМС позволяет бесплатно получить даже дорогостоящую помощь. Но это зависит от решения лечащего врача. Полис покрывает только те услуги, которые предусмотрены основной программой и являются назначением специалиста.

Бесплатно можно сделать даже нейрохирургические, онкологические операции, трансплантологию (по квоте).

Многопрофильная клиника

В поликлиниках граждане, имеющие полис, могут получить первичную, экстренную и неотложную помощь, профилактику. Перечень бесплатных услуг:

1. Консультация врача (терапевта, педиатра), осмотр. Тяжело больных и лиц, которые не могут перемещаться самостоятельно, должны осматривать на дому.
2. Антропометрия: измерение роста, веса, давления, расчет ИМТ.
3. Анализы крови, исследования кала на скрытую кровь, мочи.
4. ЭКГ, флюорография, определение риска сердечно-сосудистых заболеваний.
5. Измерение внутриглазного давления.
6. Маммография и осмотр гинеколога (для женщин).
7. Консультация уролога, определение уровня простатспецифического антигена (для мужчин).

При наличии показаний бесплатно могут быть назначены КТ или рентген легких, колоноскопия и другие процедуры.

Больницы отдельного профиля

Пациенты могут получить консультацию узкого специалиста, если имеются показания. Прием должен быть назначен в течение 2 недель с момента обращения. Такие же сроки установлены для лабораторных исследований и диагностики.

На тех же условиях оказывают услуги онкобольным людям и пациентам с другими неизлечимыми заболеваниями. Срок планового оформления в стационар для таких лиц не должен превышать 7 дней.

В базовый набор ОМС входит ЭКО (если необходимость его проведения подтверждена врачом). Проводятся стимуляция овуляции, оплодотворение, пересадка эмбриона, криозаморозка и разморозка. В протокол ЭКО не входят:

• получение материалов от доноров;
• дополнительные исследования до и после искусственного оплодотворения;
• проверка эмбриона на наличие тяжелых заболеваний;
• услуги суррогатной матери.

Искусственное оплодотворение производится по квоте, предоставленной на регион.

Стоматологические услуги

ОМС предусматривает минимальный набор стоматологической помощи:

• первичный прием у стоматолога;
• удаление зубов по показаниям;
• операции на мягких тканях;
• рентген;
• установка пломб;
• лечение кариеса, пульпита, пародонтита;
• анестезия;
• детская ортодонтия со съемными изделиями.

Лечение проводится только по показаниям. Неотложная помощь предоставляется всем на бесплатной основе вне зависимости от наличия/отсутствия ОМС, места регистрации и др.

К экстренным случаям относят:

• острую боль;
• повреждение нерва;
• воспалительные процессы на поздней стадии;
• переломы и травматические повреждения челюсти.

Пломбы из качественных материалов, протезирование, имплантация проводятся только на платной основе.

Где действует полис ОМС

Документ удостоверяет право лица на бесплатное получение медицинской помощи. Для этого нужно обратиться в поликлинику. В рамках базовой программы помощь предоставляется бесплатно. Полис действует на всей территории страны, а не только в том регионе, в котором был выдан.

Как получить полис медстрахования

Как быстро оформить ОМС:

1. Выбрать СК.
2. Подготовить документы.
3. Написать заявление.
4. Получить временный полис.
5. Заменить его на постоянный.

Ознакомиться с программами медицинского страхования и получить консультацию по вопросам, связанным с ОМС, можно в любой СМО.

Перечень необходимых документов

Чтобы оформить ОМС, понадобятся паспорт, СНИЛС и заявление. Если ОМС получает ребенок до 14 лет, нужны его свидетельство о рождении и СНИЛС (при наличии), паспорт родителя, заявление. Ребенок 14-18 лет должен предоставить свой паспорт и СНИЛС, паспорт родителя и заявление тоже нужны.

Выбор страховой компании

Каждый имеет право выбрать СМО. Для этого нужно выяснить, какие СК работают в регионе (чаще всего это небольшая региональная компания и федеральная), и сравнить условия.

Объем услуг, которые предоставляются застрахованным гражданам, в разных СК одинаковый. Страховщики отличаются:

• доступностью отделений;
• временем реакции на жалобы;
• качеством поддержки (круглосуточная или только в рабочее время);
• уровнем информирования о бесплатных процедурах, исследованиях;
• количеством клиентов (чем их больше, тем больший объем финансирования СК получает из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а это позволяет более качественно оказывать помощь: организовывать консультации, проводить экспертизы, оказывать правовую поддержку и др.)

Региональные компании не могут контролировать качество оказания помощи клиенту за пределами своей территории. Федеральные СМО открывают филиалы по всей стране, чаще предоставляют круглосуточную поддержку.

Подача документов и оформление

Оформить медицинскую страховку можно лично (в МФЦ или СК), онлайн — на сайте страховой или «Госуслугах». Временный полис выдается в день обращения. В течение 30 дней СК должна выдать постоянное свидетельство.

Дополнительные способы получения ОМС

Даже если у выбранной компании много точек обслуживания, иногда удобнее оформить полис в ближайшем МФЦ или онлайн.

Оформление через МФЦ

В МФЦ можно оформить полис любой СК, действующей в регионе. Процесс не отличается от аналогичного при обращении напрямую к страховщику: нужно заполнить заявление, получить временное свидетельство, а через 30 дней — обратиться за постоянным. Услуга бесплатная, но необходимо заранее уточнить, оформляет ли выбранное отделение МФЦ полисы ОМС.

Получение через «Госуслуги»

Подать заявление можно через портал «Госуслуг». Когда полис будет готов, в «Личном кабинете» появится уведомление. Забрать ОМС можно в офисе выбранной СМО.

Страховые компании, выдающие ОМС

Рейтинг СК, работающих по системе ОМС, регулярно публикуют ФФОМС, рейтинговые агентства (например, «Эксперт РА») и крупные агрегаторы финансовых услуг. При составлении списка лидеров рынка учитываются размер компании, выплаты по полисам, качество сервиса, организационная структура, уставной капитал.

Стоит доверять таким компаниям:

1. «Росгосстрах». «РГС-Медицина» (дочерняя компания «Росгосстраха») — крупнейшая СМО в РФ, клиентами которой являются 22 млн человек.
2. «МАКС-М». Страховая группа состоит из нескольких СК, каждая из которых специализируется на отдельной области. Это позволяет повысить качество услуг и облегчает контроль за деятельностью каждого подразделения.
3. «СОГАЗ». Преимуществом страхования в «СОГАЗ» является возможность получить бонусы федеральных и региональных партнеров, в число которых входят стоматологии, лаборатории, салоны красоты и др.
4. «АльфаСтрахование». Федеральная компания имеет обширную сеть филиалов (500 представительств в регионах). В отдаленных районах организуются мобильные пункты обслуживания. Поддержка клиентов круглосуточная, есть СМС-оповещения, мобильное приложение.
5. «ВТБ-Медицина». Каждое застрахованное лицо может получить дополнительные преимущества в виде карты лояльности. По карте доступны скидки в спортивно-оздоровительных клубах, аптеках, магазинах медтехники.

Прикрепление к поликлинике

Медицинское учреждение можно выбрать из числа тех, которые участвуют в программе ОМС. Адрес регистрации не имеет значения. Но чтобы иметь возможность вызвать врача на дом при необходимости, лучше обратиться в ближайшую к дому поликлинику.

Для прикрепления нужно подать заявление на имя главного врача. Из документов понадобятся паспорт, ОМС, СНИЛС, для детей — свидетельство о рождении или паспорт, паспорт родителя, ОМС, СНИЛС. Решение о возможности обслуживания в выбранной поликлинике принимает администрация в течение 7-10 дней.

Те, кто оформлял полис по месту работы и не писал заявление, прикрепляются по месту прописки или по адресу проживания, названному при получении ОМС. Можно прикрепиться к другой поликлинике, но вызвать врача на дом уже не получится (это не относится к скорой помощи).

Права владельца ОМС

Застрахованные лица имеют право на оказание им медицинской помощи на бесплатной основе, доступ к информации о состоянии своего здоровья, видах, качестве и условиях предоставления услуг. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения СМО или учреждением здравоохранения своих обязанностей, гражданин может получить возмещение причиненного ущерба.

Территория действия полиса — РФ, т.е. обратиться можно в любую поликлинику. Но менять больницу по собственному желанию можно не чаще 1 раза в год (до 1 ноября), чаще — только в случае изменения места жительства или прекращения участия больницы в системе ОМС.

Как врачи могут вымогать дополнительные выплаты

Врачи нередко утверждают, что услуга не входит в базовый перечень предоставляемых по полису ОМС бесплатно. Но протоколы лечения большинства заболеваний, которые устанавливают, что и как часто нужно делать пациенту, утверждены Минздравсоцразвития и находятся в открытом доступе, каждый может с ними ознакомиться. Проконсультироваться по вопросу объема помощи также можно у сотрудников СК.

Иногда ссылаются на отсутствие необходимой техники. Если исследования необходимы для постановки диагноза и назначения адекватного лечения, то пациент не должен платить за них. При отсутствии в поликлинике аппарата УЗИ, КТ, МРТ больного должны отправить в то учреждение системы ОМС, в котором это оборудование есть.

Еще одна фраза, которую использует медицинский персонал, чтобы требовать у пациентов деньги — «Это рекомендация, а не назначение». Исследования и процедуры, назначенные лечащим врачом, входят в ОМС и оплачиваются из фонда.

Однако в этом вопросе пациенту нужно уметь отличать одно от другого. Например, при варикозном расширении вен врач может рекомендовать гимнастику, чтобы облегчить течение болезни. А коагулограмма — это назначение. Анализ необходим для диагностической картины и не может быть рекомендацией.

Подача жалоб на мошеннические действия врачей

Столкнувшись с противоправными действиями врачей, нужно сразу обращаться в контролирующие и надзорные органы. Можно написать жалобу на имя заведующего отделение или главного врача. Защищают права пациентов страховые представители СМО, ТФОМС. Дела, которые касаются компенсации средств, необоснованно затраченных на медицинское обслуживание, часто рассматриваются в суде.

Дополнительные ответы на частые вопросы

Система ОМС действует в России с 1993 г., но регулярные изменения законодательства вызывают новые и новые вопросы застрахованных лиц.

Можно ли пройти профилактическое обследование бесплатно

В программу ОМС входит бесплатная диспансеризация. Граждане от 18 до 39 лет могут получить заключение врача о состоянии своего здоровья 1 раз в 3 года, а те, кто старше 40 — каждый год. Ветераны войны, дети и инвалиды тоже имеют право на ежегодную диспансеризацию. Чтобы пройти осмотр, нужно обратиться в поликлинику по месту жительства с паспортом и полисом.

Возможно ли получение лекарств по ОМС

Бесплатные лекарства из списка жизненно важных препаратов положены пациентам, находящимся на лечении в стационаре. Льготные категории граждан (ветераны ВОВ, дети до 3 лет и из многодетных семей, инвалиды) могут получить медикаменты со скидкой или бесплатно.

Действия при утере полиса

Медицинские услуги при отсутствии оригинала полиса не предоставляются. Поэтому при утере нужно сразу же обратиться в СМО и написать заявление на получение дубликата. Штрафа за утерю бланка или пластиковой карты нет. Застрахованное лицо получает временный документ, а через 30 дней — постоянный полис.

Индивидуальный номер при этом не меняется.

Нужно ли менять полис ОМС при переезде

Менять полис при смене места жительства в пределах одного субъекта РФ не нужно. Достаточно зарегистрироваться в поликлинике и обратиться в ближайший филиал СК, чтобы поставить отметку на страховом бланке. Сообщить СМО о смене адреса необходимо в течение 30 дней после переезда.

Если застрахованное лицо переезжает в другой регион на постоянное место жительства, следует поменять полис (как бумажный, так и на электронном носителе). Для этого необходимо обратиться в СК с паспортом, СНИЛС и доказательством изменения адреса регистрации. Гражданину будет выдан временный документ, а через 30 дней — постоянный.

Смена ОМС после смены фамилии

Застрахованное лицо обязано уведомить СК о смене фамилии и других личных данных в течение месяца с даты, когда эти изменения произошли. После написания заявления в СМО будет выдан временный ОМС на новые данные. В течение 30 дней гражданин получит постоянный полис.